Беседка

Это только половина, вторую половину допишу позже.
Исправляйте если где чего напутал. Сaм пытаюсь разобраться.

MEDICARE - Federal Health Insurance

Нужно быть гражданином США или иметь гринкарту прожив в США 5 лет перед подачей.
Доступна после 65 лет (есть исключения для подачи до 65 лет).

Состоит из:
- Часть A - Покрытие госпитализации
- Часть B - Медицинская страховка

MEDICARE:
- НЕ бесплатная
- НЕ семейная страховка
- НЕ финансовый пенсионный бенефит от ССА
- НЕ Medicaid, но Medicare и Medicaid могут работать вместе

MEDICARE Part A (HOSPITAL COVERAGE 90 days benefit period) "на 2025 год"
Эта часть бесплатная (не считая копеев и дедактиблов) если отрабатона вами или супругами 10 лет.

* Госпитализация (90 дней период бенефит)
** 1 - 60 дней $1,676 дедактибл за ВЕСЬ период
** 61 - 90 дней $419 копей за КАЖДЫЙ день
** 90 - 150 дней $838 копей за КАЖДЫЙ день (разрешено только 60 дней на всю жизнь)
** 150+ дней все платится из собственного кармана

* Skilled Nursing Facility (100-day Benefit Period) "на 2025 год"
** 1 - 20 дней - $0 копей за день (требуется - 3 дня быть в госпитале до этого)
** 21 - 100 дней - $209.50 копей за день
** 100+ дней - Все из собственного кармана

В течении года можно несколько раз использовать 60 дней и несколько раз платить дедактибл.
Бенефит не на целый год один. Отсчет начинается с первого дня попадабия в госпиталь или нерсинг.

MEDICARE Part B (Medical Coverage)

* Посещение докторов
* Emergency Room/Urgent Care
* Скорая помощь с санитарами
* Диагностики
* Использование Мед. Оборудования
* Обследования
* Превентивные процедуры
* Прививки, уколы
* Раз в 12 месяцев обследование - 100% покрытие

Ежегодный дедактибл - $250
Страховка покрывает - 80%
Из своего кармана - 20%

Part B - Небесплатная!!! Мес. плата расчитывается в зависимости от заработка за последие два года.
Как правило вычитается из заработанной пенсии ежемесячно, если пенсия не заработана,
тогда присылают счет за квартал. Если случилось, или ожидается снижение дохода,
можно зафайлить форму SSA-44 на перерасчет оплаты Part B & D

Individ <$106K Joint <$212K ==> Part B - $185 Part D - N/A (на чел.)
Individ $106-133K Joint $212-266K ==> Part B - $259 Part D - $13.70 (на чел.)
Individ $133-167K Joint $266-334K ==> Part B - $370 Part D - $35.30 (на чел.)
Individ $167-200K Joint $334-400K ==> Part B - $481 Part D - $57.00 (на чел.)
Individ $200-500K Joint $400-750K ==> Part B - $592 Part D - $78.60 (на чел.)
Individ $500K+ Joint $750K+ ==> Part B - $629 Part D - $85.80 (на чел.)

MEDICARE Part A & B не покрывает:
* Dental
* Vision
* Hearing
* Prescriptions
* International Coverage
* Long-Term Care

Если начал получать пенсию до 65 лет, то автоматически подключат к Medicare 1-го числа месяца,
на который падает день рождение (65 - летие).Можно отключится от Medicare заполнив форму CMS-1736

А как Медикэр работает за границей?

Сева писал(а): 29 мар 2025, 11:30 А как Медикэр работает за границей?

Traditional (А & B), я так понимаю - никак.

В моем понимании, Medicare - урезанная мед страховка для пенсионеров от государства в штатах.
В стандартном пакете (части А & B), с возможностью добавить/улучшить (части C & D & G) или урезать и не платить ничего (только часть А).

Для загрраницы вроде есть (часть G), которая покрывает foreign emrergency.

Опять же, бесплатная (не платишь если не пользуешься) только часть А, за все остальные надо платить.

Продолжаю вторую часть.

Enrolment Period:

3 месяца до месяца когда день рождение, начнет работать в первый день месяца ДР.
3 месяца после месяца когда ДР начнет работать в первый день следующего месяца.

Окно - 7 месяцев


|---- 3 месяца ---|--- 3 месяца ---|
*
Как аплаиться:

1. Локальный SSA офис
2. По телефону
3. WEB: www.myssa.gov

Если продолжаеешь работать после 65 и в конторе больше чем 20 человек,
и контора дает страховку, то можно не аплаиться на Medicare, а пользовать конторскую.
Но после потери работы, у вас 8 месяцев чтобы зааплаться.
В этом случает не будет штрафа за опоздание в апликации, но нужно будет файлить форму CMS-L564 подверждающую, что работали. Я так понимаю, что если пропустить окно апликации, и зааплаться после - штраф.

Если опоздали с апликацией после 65 и не зааплаились в течении 8-ми месяцев, после потери страховки от эмплоера, есть последний шанс зааплаться в перод 01/01-03/31.
Но тогда оштрафуют. Штраф - 10% за 12 месячный период когда могли зааплаится, но не сделали этого.

MEDICARE Part D (PRESCRIPTION COVERAGE)

Эта часть не дается по умолчанию, на нее надо специально аплаиться, и соответственно дополнительно платить.

Имеет 3 стадии покрытия:

1. DEDACTIBLE STAGE - Вы платите 100% до тех пор пока не выбран годовой дедактибл - $590.
Как только с вас сняли годовой дедактибл вы перемещаетесь на 2-ю стадию
- INITIAL COVERAGE STAGE Можно избежать дедактибла если берете low-cost,
generic drugs. Дедактибл применяется к дорогим brand-name drugs.
Но нужно смотреть индивидуальные условия вашего plan D.

2. INITIAL STAGE - С вас могут взимать копей:

Пример:

Tier 1: $0 copay
Tier 2: $5 copay
Tier 3: 25% copay
Tier 4: 48% copay
Specialty: 33% copay

Когда сумма, которую заплатили +
то что Plan D платит +
скидка производителя = $2К вы перемешаетесь на стадию - CATASTROPHIC PHASE

3. CATASTROPHIC PHASE - $2К потрачено за год, ваши затраты на лекарства
будут полностью компенсированы на остаток года.

Plan D предлагает $35 копей на инсулин, на 1 месяц предписания.

Если после после 65 лет не подпосались на План Д, а захотели потом включить,
тогда штрафуют - $36.78 за каждый месяц, с момвнта когда имели возможность, но не подписались. Эта сумма добавляется к ежемесяцной плате за План Д и до конца жизни.

EHAMPLE:
At the time you turned 65 and/or retired, you were not taking any medications and
decided not enroll in a Part D plan for (perhaps) 3 years in a row.
After 36 months of having not having creditable prescription coverage, you then
decide to enroll in a Part D plan. Your penalty will be 36% of $36.78= $12.49 per month for the rest of jour lifetime

Будет третья часть, но позже...

Для тех, кто решился идти дальше...поехали - третья часть

Сейчас понятно, что большинство должно брать части A & B & D.
Полагаю, что мало таких кто к 65 обходится без лекарств на регулярной основе и без походов к врачам.

Эта третья часть для тех, кто хочет и нуждается в больших и частых медицинских сервисах.

MEDICARE SUPPLEMENTAL COVERAGE

ADDITIONAL COVERAGE (MEDICARE ADVANTAGE & MEDIGAP PLANS)

Возможен выбор из двух направлений для этой части MEDICARE ADVANTAGE или MEDIGAP/SUPPLEMENT
(Нужно выбрать один или другой)

1. MEDICARE ADVANTAGE (Plan C)

Индивид должен иметь Стандарный MEDICARE, но его бенефиты будут заменены планом под частным управлением.

Пакет - все включено под управлением частной страховой компанией (Primary)
Part C - замена стандартному MEDICARE, который практически всегда включает:
Part D (оплата лекарств), также включает ограниченные: зубную, слуховую, глазную, wellness покрытия.
Network-based coverage (HMO/PPO)
Нужно платить копеи и есть out of pocket maх, когда после оплаты деактиблов,
копеев вся медицина бесплатна на оставшую часть года.

Не нужно больше носить Medicare Card, но нужно показывать plan's ID card.

По деньгам следующее:

MEDICARE ADVANTAGE PARTS C + D

MEDICARE Part B - $185

Annual Deductible (In/Out Network) $0 / $1,500
Out-of-Pocket Max (In/Out Network) $6,000 / $12,000
$350 copay per day (days 1-7)
$0 copay per day (days 8+)
Inpatient Hospitalization
$0 copay per day (days 1-20)
$200 copay per day (days 21-100)
Skilled Nursing Facility
Home Health Care Covered at 100%
Ambulance Services $275 copay
Emergency Room Visit $125 copay
Urgent Care Visit $50 copay
$0 copay for Primary Care visits
Physician Office Visits $45 copay for Specialist visits
Preventive Care Services Covered at 100%
$0 - $275 copay
Diagnostic Services
Includes Testing, Lab Services, X-Rays, Radiology
Outpatient Surgical/Hospital $350 copay
Physical & Occupational Therapy $40 copay
Chemotherapy & Part B Prescription Drugs Covered at 80%


2. MEDIGAP/SUPPLEMENT (Plan G)

Индивид должен иметь Стандарный MEDICARE, По всей стране - USA план платит 80% после уплаты $257 дедактибл (Primary)
MEDIGAP/SUPPLEMENT платит 20% (secondary). Индивид должен самостоятельно купить Part D Rх план на лекатства.

По деньгам следующее:

MEDIGAP PLAN G + PART D PRESCRIPTION PLAN

MEDICARE Part B - $185
SUPPLEMENTAL PREMIUM - $150
MEDICARE PART D Rx PREMIUM - $25

Нет ограничений в плане Network или Out of Network Services

Annual Deductible (In/Out Network) $0 / $1,500
Out-of-Pocket Max (In/Out Network) $6,000 / $12,000
$350 copay per day (days 1-7)
$0 copay per day (days 8+)
Inpatient Hospitalization
$0 copay per day (days 1-20)
$200 copay per day (days 21-100)
Skilled Nursing Facility
Home Health Care Covered at 100%
Ambulance Services $275 copay
Emergency Room Visit $125 copay
Urgent Care Visit $50 copay
$0 copay for Primary Care visits
Physician Office Visits $45 copay for Specialist visits
Preventive Care Services Covered at 100%
$0 - $275 copay
Diagnostic Services
Includes Testing, Lab Services, X-Rays, Radiology
Outpatient Surgical/Hospital $350 copay
Physical & Occupational Therapy $40 copay
Chemotherapy & Part B Prescription Drugs Covered at 80%

Сравнение по категориям ADVANTAGE (АД) & MEDIGAP (МГ)

Providers:
АД: Ограниченный выбор тех кто учавствует в PPO или HMO сети.
МГ: Без ограничений, любые кто принимает Medicare

Medical Underwriting Pre-Existing Conditions:
АД: Не ограничивает на предмет pre-eхisting conditions
Можно менять план каждый год в течении Open Enrollment Period
МГ: Может требовать medical underwriting, может отклонить запрос
если не подключиться за первые 6 месяцев получения Medicare Part B

Prescriptions:
АД: Обычно включает Part D (лекарства)
МГ: Нужно отдельно покупать Part D (план на лекарства)

Cost for Insurance:
АД: Меньше месячная плата
МГ: Больше месячная плата

Coverage:
АД: Копеи и Коиншуранс могут применяться к определенным сервисам, суммируются
для достижения суммы out of pocket, после чего все бесплатно на остаток года
МГ: Покрывает остаток баланса, после одобренных расходов и оплаченных
Стандартным Medicare A & B

Primary Payor of Claims:
АД: Advantage Plan - Primary
МГ: Medicare A or B – Primary, Medigap – Secondary

MEDICARE ADVANTAGE i MEDIGAP могут покрывать сервисы заграницей, но нужно узнавать детально. В любом случае покрытие ограниченное. Вроде говорят, для путешественников, на круизных кораблях, в Канаде и покрывают 80% после $250 дедактибла с ограничением - $50К на всю жизнь.

Известно что ам государство постарается не просто потратить на кого-то хотя бы 1 цент, но и постарается выдоить пенса по максимому:
пенс обязан платить за Медикер (т.е. засвою страховку) + все ко-пэи + все дедактиблы какие возможно; более того добавлять к расходам на Медикер пожизненные штрафы если пенс пытался сьекономить денежку не подписываясь на Медикер.

Тем не менее деньги имеют свойство кончаться, а многие пенсы вообще никаких накоплений не имеют чтобы платить за Медикер. И что далее?

Раньше, бесплатный Медикер давали если в банке на счете было не более, кажется, $2000; + машина не дороже $3000 по КББ, при текущем доходе не более $680.

Кто имеет право на бесплатный Медикер в нынешнее время?

sss1 писал(а): 31 мар 2025, 00:54 Кто имеет право на бесплатный Медикер в нынешнее время?

Тот кто может Medicaid иметь. Уже выше сказал, что Medicaid != Medicare.
Но Medicaid и Medicare могут работать в связке. Однако, Medicaid вроде как от штата дают, а тема про Medcare.
Для каждого штата свои требования. Medicare от SSA, он федеральный.